※ この様式については、県への申請前に、避難元市町村へ提出し確認を受けること。また、提出期限を過ぎた場合は受 付できないので注意すること。（確認には１週間以上かかる場合があります。）
第２号様式
いわき市長 年 月 日 清水 敏男 様
申 請 者 氏 名 （生年月日 年 月 日）
現 住 所
（被災時住所 ）
電話番号 － －
応急仮設住宅退去等確認書
下記のとおり、応急仮設住宅等を退去しましたので、別紙１の同意事項に同意し、福島県ふるさと住宅 移転補助金交付要綱第７条第１項の規定により、確認をお願いいたします。
１ 応急仮設住宅等の所 在地、 種別 及び 入居 期 間
※種別は欄外の記載よ り該当する番号を記入
※２段目以下は、別な応 急仮設住宅等に住み替 えをした場合に記入
所在地 及び種別
種別番号〔 〕⑩の場合その種類（ ） 入居期間 入居日：平成 年 月 日 退去日：平成 年 月 日
所在地 及び種別
種別番号〔 〕⑩の場合その種類（ ） 入居期間 入居日：平成 年 月 日 退去日：平成 年 月 日
所在地 及び種別
種別番号〔 〕⑩の場合その種類（ ） 入居期間 入居日：平成 年 月 日 退去日：平成 年 月 日 ２ 入居人数
※移転する直前の入居人数 人 ３ 自宅等への移転完了日 平成 年 月 日
【応急仮設住宅等の種別】
①建設型仮設住宅 ②民間借上げ住宅 ③都道府県営住宅 ④市町村・区営住宅 ⑤国家公務員宿舎
⑥地方公務員宿舎 ⑦教職員公舎 ⑧雇用促進住宅 ⑨ＵＲ賃貸住宅 ⑩その他 （添付書類）
１ 応急仮設住宅等に入居していたこと及び入居人数が確認できる以下の書類
応急仮設住宅使用許可書の写し、借上げ住宅の契約書の写し、公営住宅等の使用許可書の写し等 ２ 応急仮設住宅等の退去日が確認できる以下の書類
応急仮設住宅等の退去申出書の写し等
３ その他市町村長又は知事が必要と認める書類（追加で資料を求める場合があります） ※ 返信用封筒と切手を準備すること。（市町村より郵送にて返送する場合があります）
※ 上記の書類が手元にない場合は、当該確認書提出時に、その旨市町村に申し出ること。
※ 自宅等への移転完了日が応急仮設住宅等の退去日から３日以上経過する場合は、「避難等の経過申告書 （第２号様式別紙２）」を提出すること。
（市町村記入欄） 年 月 日
い わ き 市 長
清水 敏男 印
第２号様式 別紙１（市町村記入欄）
１ 申請者の応急仮設住宅等の入居日、退去日、入居人数は、記載のとおりである。
ア 確認した書類 添付書類１（ ）
添付書類２（ ）
添付書類３（ ）
イ 確認先（アの書類にて確認ができなかった場合）
確認先自治体 等 、担当課 名 （例 ○○県○○市○○課）
確認先担当者氏名
電話番号 － － 確認日 平成 年 月 日 ※ 自市町村で管理する建設型仮設住宅、公営住宅等の場合は、自市町村の入退去管理を行う
担当課・担当者名を記入。
２ 申請者は次に掲げる世帯（同要綱第３条第１項関係）には該当しない。
□にを記入すること。
□（１）市町村が実施する次の事業の対象世帯 ア 防災集団移転促進事業
イ がけ地近接等危険住宅移転事業
ウ 福島県市町村復興支援交付金を財源とする事業
エ その他移転費用の補助を含む事業
□（２）原子力災害対策特別措置法（平成11年12月17日法律第156号）に基づき設定された次の
避難指示区域（平成27年10月1日現在）からの避難世帯
ア 帰還困難区域
イ 居住制限区域
【同意事項】
○ 福島県ふるさと住宅移転補助金交付要綱第７条第２項の規定に基づき、市町村長が行う確認のた
め、記載の個人情報及び必要事項について、必要の範囲内で、市町村関係課、他市町村及び福島県、
